SUOMEN GASTROENTEROLOGIAHOITAJAT RY

JÄSENILMOITUS

NIMI:________________________________________________________________

AMMATTI TAI VIRKA:_________________________________________________

KOTIOSOITE:_________________________________________________________

POSTINUMERO:___________________ POSTITOIMIPAIKKA:_______________

PUHELIN:_____________________________________________________________

TYÖ/TOIMIPAIKKA:____________________________________________________

TYÖ/TOIMIPAIKAN OSOITE:_____________________________________________

POSTINUMERO:____________________ POSTITOIMIPAIKKA:________________

PUHELIN:______________________________________________________________

SÄHKÖPOSTI OSOITE:__________________________________________________

( ) UUSI JÄSEN

( ) HENKILÖTIETOJEN MUUTOS; ENTINEN NIMI:________________________

( ) KOTIOSOITTEEN MUUTOS

( ) TYÖPAIKAN MUUTOS

( ) YHDISTYKSESTÄ EROAMINEN

PÄIVÄYS:______________________________________________________________

ALLEKIRJOITUS:________________________________________________________